养老护理员指的是从事老年人生活照料、护理服务工作的人员。

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养老护理员职业守则

(1)尊老敬老，以人为本。

(2)孝老爱亲，弘扬美德。

(3)遵章守法，自律奉献。

(4)服务第一，爱岗敬业。

对老年人护理档案进行分类保管

老年人健康档案分类管理是养老机构服务过程中的各种规范记录，是以老年人个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。是护理员详细掌握自己所服务的老年人的基本情况和健康现状，为有计划地服务老年人开展照料及护理、预防保健等工作提供依据。患有慢性病的老年人是健康档案管理的重点人群。

一、老年人护理档案概述

护理档案是在护理工作和活动中形成的，具有参考利用价值的，并经过立卷归档而集中保管起来的具有保存价值的文字材料。

1.档案资源的重要性

老年人护理档案资料信息利用率高，时间性、实用性强，它需在短时间内做好收集管理、组卷、登记分类、编目编码、储存和档案的检索、编号等工作。全面系统地收集档案中大量的信息资料及时准确反映老年人的情况。为机构业务管理、业务建设，医务人员总结提高照护技术水平和质量控制提供依据。因此档案分类管理是养老机构的重要工作之一。

2.护理档案管理的形式

现阶段，实施慢性病信息管理工作最经济、有效、便捷的平台是健康档案。以健康档案为抓手，通过收集、整理、分析和定期更新健康档案中的慢性病信息，不但可以动态掌握老年人身体健康状况以及慢性病相关危险因素水平的变化，而且可以对各类高危人群、慢性病老年人采取有针对性的干预措施，实现连续性的健康和疾病管理，同时为慢性病防控策略评价和政府决策服务，进一步推动慢性病防控工作进展。

健康档案包括纸质健康档案、单机版电子健康档案、区域网络化电子健康档案三种形式。每个老年人均需要建立健康档案，纸质档案适合于所有老年人，是护理员必须的工作单机版电子健康档案是将老年人的纸质档案信息存入计算机区域网络化电子健康档案是地区联网，相关部门或单位可以查看档案内容，进行相关的研究和管理。

二、老年人护理档案分类保管内容及要求

1.老年人护理档案管理的内容

老年人护理档案包括基本资料、行为习惯、既往病史、主要问题目录、健康体检、健康随访。其中：

（1）基本资料

包括建档医生、建档日期（系统自动生成，无须更改）、姓名、性别、身份证号码、户口地址、出生年月、家庭地址、籍贯、民族、文化程度、血型、宗教、婚姻、职业类型、出生地点、医疗待遇、与户主关系、手机号码、状态、经济来源、身高、体重等项目为必填项目。

（2）行为习惯

包括∶目前/以往吸烟、目前/以往饮酒、饮食类型、描述记录、锻炼习惯、坚持时间。其中锻炼类型为必填项目，如有吸烟、饮酒需填写详细情况。

（3）既往病史

如有残疾需填写残疾情况如有既往手术史、病史要填写既往史如有主要生活事件需填写主要生活事件如有生育需填写婚育史如有家族史需填写家族史存在过敏史和免疫史需填写相应病史如以上情况均无，需要在残疾、既往史、手术史、婚育史、家族史、过敏史、免疫史项目中填写无。

（4）主要问题目录

如有慢性疾病、重大疾病需填写存在多少疾病就记录多少疾病。

（5）健康体检

2年一次体检记录，体检多少项目记录多少项目。

（6）健康随访

一年4次健康随访。其中随访日期、随访人、随访方式、下次随访日期、收缩压、舒张压、身高、体重、吸烟、饮酒、体育锻炼、非药物建议等项目为必填项目，腰围、臀围、遵医行为、症状、危险因素、并发症、医生建议为可选项目。60 岁以上老年人填写专项随访记录无须填写健康随访记录。

2.老年人护理档案分类保管原则

（1）建档方式

通过体检、筛查、人户服务、访视或调查等方式，由专人到工作现场分期、分批建立健康档案。逐步实现连续、动态、系统化、电子化服务。

（2）建档原则

1）坚持循序渐进的原则。老年人健康档案的建立要由易到难，遵循先从老年人、慢性病老年人、重点老年人开始逐步建立健康档案。

2）坚持“知情同意，自愿参与和积极引导相结合”原则。在服务中积极引导主动建档和利用健康档案。

3）坚持客观性和准确性的原则。建立健康档案必须确保资料的客观性，做到资料准确无误。

4）坚持保密性原则。健康档案涉及个人隐私，在建立、使用、保管等各个环节坚持保密，不得随意流转。

5）坚持动态管理的原则。老年人健康档案是以老年人个人健康为核心，要建立“以老年人为中心”的健康管理模式，完整、规范记录老年人的健康问题及其处理过程，逐步体现从生到死亡的整个生命过程及服务活动，保证健康信息动态更新且连续，使老年人服务有证可循。

3.老年人护理档案分类保管要求

（1）建立健康档案

健康档案应包括个人健康档案和家庭健康档案。构建以健康档案为基础的区域平台，实现健康资源共享。建档过程中一是要严格按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年）》要求，统一用中性笔认真、仔细、准确、笔迹工整地填写每份表格。

（2）管理和使用健康档案

健康档案管理要具有必须的档案保管设备，按照防盗、防火、防晒、防高温、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求，指定专人负责健康档案的管理。在建档过程中，要及时记录、补充、更新和完善相关健康档案资料，并定期进行整理、核查，以有效使用健康档案，提高档案的利用率，防止成为死档。（3）做好信息统计工作

加强老年人健康档案的动态监测和管理，做好健康档案有关数据和相关资料的汇总、整理和分析等统计工作，并每月汇报。

技能要求

对老年人护理档案的分类保管

步骤1  评估交流解释。

评估老年人的基本情况，通过与老年人交流，了解基本资料、行为习惯、既往病史、主要问题目录、健康体检等情况，建立健康档案（纸质或电子版）。

步骤2  熟悉老年人健康档案的内容。

步骤3  按要求输入档案内容。

步骤4  保存分类档案，纸质要装入文件夹中，房间温度、湿度按档案保存要求。

步骤5  完善档案管理。

为防止文件丢失，应将电子档案进行备份，进行随访登记，需要每季度整理。

注意事项

1.在建立老年人健康档案过程中，应及时总结经验，实事求是，不断完善，要充分使用信息化手段。

2.保证老年人健康档案质量，护理员要接受健康档案建立、使用、管理的基本技能和要求的培训。

3.有效保护老年人健康隐私信息。

4.认真、仔细，确保老年人健康档案的真实。